بررسی تاریخچه سیاستگذاریهای مرتبط با سلامت دهان در گفتگو با دکتر محمدحسین خوشنویسان
دهان و دندان هیچگاه در اولویت نبود!
وقتی سخن از سلامت دهان و سیاستگذاری مرتبط با این حوزه به میان میآید پیش از هر نامی باید از دکتر محمد حسین خوشنویسان نامبرد. او سکاندار هدایت اداره سلامت دهان وزارت بهداشت در دولت دهم بود؛ دورهای که جایگاه این اداره به یک دفتر در زیر مجموعه اداره بیماریهای غیر واگیر معاونت بهداشت وزارت بهداشت تنزل یافت. دورهای که از آن اینگونه یاد میکند: «در سختی این سالها همین بس که بگویم نه پول بود و نه احترام و حمایت و جایگاه شغلی، عوامل مهمی که لازمه هر گونه حرکت و تلاش مفید برای رسیدن به اهداف متعالی ارتقای سلامت دهان در سطح ملی است.» علیرغم تمامی سختیها و محدودیتها او طی دوران مسئولیت خود تلاش کرد کشتی سلامت دهان را، هر چند با کندی، با موفقیت به سمت افق تدوین شده ۱۴۰۴ برای سلامت دهان هدایت کند.
با او درباره برنامههای این اداره طی یک دهه گذشته و آینده حوزه سلامت دهان و کارنامه شورای سلامت دهان و اولویتها و محدودیتهای این حوزه سخن گفتهایم که در ادامه میخوانید.
– جناب دکتر خوشنویسان! در طی دوره مدیریت خود چه اولویتهایی در حوزه پیشگیری و سلامت دهان تدوین کردید و چه اقداماتی در این زمینه انجام دادید؟
ابتدا لازم است به این نکته اشاره کنم که این جانب از ابتدای همکاری با وزارت بهداشت (سال ۱۳۶۱) تمام افکار خود را روی کنترل بیماریهای دهان متمرکز کردم و همیشه فکر میکردم که اگر بخواهم با روشهای سنتی به درمان بیماران بپردازم، حتی پس از یک دوره سی ساله خدمتی، نمیتوانم به عنوان یک دندانپزشک تاثیر قابل توجهی در ارتقای سلامت دهان مردم کشورم داشته باشم. به همین دلیل، ابتدا پس از طی یک دوره یک ساله تربیت مربی در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تهران، به عنوان مدرس طرح بهداشتکاران دهان و دندان آغاز به کار کردم. داستان این سالها بسیار مفصل است اما در کوتاهسخن، این طرح در زمان خود یک اقدام انقلابی در جهت ارتقای نسبی سلامت دهان و دندان، بهخصوص در مناطق محروم و روستایی کشور بود که با استفاده از اعتبارات ملی در دوران جنگ تحمیلی انجام گرفت. یکی از فعالیتهای این دوران انجام عملیات ساختمانی هشت مرکز آموزشی طرح بهداشتکاران دهان و دندان بود که علیرغم محدودیتهای فراوان دوران جنگ به طور کامل انجام شد و در مشهد، زاهدان، همدان، تبریز، کرمان، رفسنجان، یزد و بابل مورد بهرهبرداری کامل قرار گرفت.
با عنایت به مراتب فوق و تجربیات کسب شده از کشورهای پیشرو در امر سلامت دهان، بیش از پیش علاقهمند بودم که در ارتباط با دندانپزشکی پیشگیری، فعالیت بیش از دو هزار نفر بهداشتکاران دهان و دندان را به نحوی برنامهریزی کنم که امکان ارتقای سلامت دهان در آیندهای نزدیک دستیافتنی باشد. به همین دلیل با مشورت دفتر سازمان بهداشت جهانی مستقر در وزارت بهداری سابق، به این نتیجه رسیدیم که به دلیل عدم وجود رشته تحصیلی مورد نظر در ایران، باید یک دوره دانشگاهی در خارج از کشور بگذرانم تا به صورت علمی قادر به انجام برنامهریزیهای پیشگیری در حوزه دندانپزشکی کشور باشم. این امر با کمک سازمان بهداشت جهانی عملی شد و دورهای یک ساله در دانشگاه سیدنی استرالیا گذراندم و پس از آن با استفاده از بورس آموزشی وزارت بهداشت مقطع تخصصی را در دانشگاه میشیگان طی کردم و سپس در انستیتو ملی سلامت آمریکا (National Institute of Health) فلوشیپ پژوهشی را به مدت سه سال در (NIDCR: National Institute of Dental and Craniofacial Research) گذراندم. البته پس از مراجعت به کشور، از وزارت بهداشت به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی منتقل شدم تا به تربیت متخصصین مورد نیاز در این رشته کمک کنم. خوشبختانه تاکنون موفقیتهای قابلتوجهی در بخش آموزش متخصصین سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی و نیز انجام پژوهش های HSR در این حوزه انجام شده است.
از اواخر سال ۱۳۸۹ به طور همزمان با اشتغال و انجام فعالیتهای دانشگاهی، مامور خدمت به وزارت بهداشت شدم تا سه روز را در هفته به عنوان رئیس دفتر سلامت دهان و دندان فعالیت کنم که یکی از واحدهای تابع اداره بیماریهای واگیر در حوزه معاونت بهداشتی بود. حدود چند ماه پس از شروع کار، با تشکیل واحد بیماریهای غیر واگیر، دفتر سلامت دهان نیز یکی از زیرمجموعههای این واحد قرار گرفت. با توجه به همکاری بسیار خوب و نزدیک ما با ریاست محترم واحد غیر واگیر فعالیتهای خوبی در ارتباط با ساماندهی وضعیت استانها از نظر تشکیلات و تامین نسبی مواد و لوازم دندانپزشکی آغاز شد. همچنین چندین اجلاس بینالمللی نیز با همکاری دفتر منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی و حضور مسئولین و کارشناسان سلامت دهان از کشورهای منطقه در سالهای ۱۳۸۹ (در کیش)، ۱۳۹۰ (اصفهان) و ۱۳۹۱ (شیراز) برگزار شد. با اجرای این جلسات کارشناسی و بهرهگیری از نظرات کارشناسان عالیرتبه ملی و بینالمللی، از جمله مدیر برنامه سلامت دهان سازمان بهداشت جهانی (ژنو) پیشنویس استراتژی سلامت دهان منطقه بر اساس کارگروههای مختلف تدوین شد و به عنوانIsfahan Declaration نام گرفت. در همین اجلاس هر کشور با راهنمایی کارشناسان بینالمللی نسبت به تهیه برنامه اجرایی (Plan of Action) برای کشور خود نیز اقدام کرد که ما هم برنامه عملیاتی خود را تهیه کردیم. در این برنامه اصل، عدم تمرکز به عنوان یک رکن اصلی بود، تا کلیه استانها بتوانند نسبت به طراحی و تدوین برنامههای ارتقای سلامت دهان استان خود به تناسب نیازهاشان اقدام کنند.
با عنایت به مراتب فوق سالم نگه داشتن دندانهای سالم و کاهش تعداد دندانهای کشیدهشده اهداف اصلی دفتر را در سطح ملی تشکیل میداد و کلیه فعالیتهای انجام شده در راستای یکی از این دو قرار داشت. به طور مثال طرح وارنیش فلوراید برای کودکان زیر ۱۲ سال که همراه با آموزش بهداشت ارائه میشد در راستای هدف اول و استفاده از طرح درمان پالپ زنده و ترمیم دندانهای پوسیده از طریق قرارداد با دندانپزشکان بخش خصوصی علاوه بر مراکز دولتی در راستای هدف دوم انجام میگرفت. سایر فعالیتها اکثرا پیرامون اهداف فوق شکل گرفته و عمدتا برای مُهیا کردن بستر ارائه خدمات بود که میتوان از تامین یا بازسازی تجهیزات دندانپزشکی برای مراکز بهداشتی-درمانی، جلب همکاری و تعامل با سازمانهای ملی بینالمللی، همکاری با مرکز همکاری سازمان بهداشت جهانی در امر آموزش و پژوهش سلامت دهان، کنترل فاکتورهای خطر مشترک مانند کنترل دخانیات در مطب دندانپزشکی، همکاری با مرکز تحقیقات دندانپزشکی پیشگیری در اجرای پژوهشهای HSR مخصوصا اجرای طرح پیمایش کشوری که برای اولین بار با متدولوژی سازمان بهداشت جهانی با شرکت ۵ گروه سنی انجام شد. همچنین پژوهشهای دیگری در ابعاد مختلف حوزه مدیریت دندانپزشکی کشور انجام گرفت.
برقراری و گسترش همکاریهای بین بخشی و نیز همکاری بخش خصوصی با بخش دولتی (Public-Private-Partnership)، تامین مالی از طریق فعالسازی بیمههای دندانپزشکی و سلامت دهان به منظور کمک به اکثر افراد جامعه که توان خرید خدمات دندانپزشکی را ندارند از دیگر فعالیتهای مرتبط با ارتقای سلامت دهان آن دفتر بود. اما این که تا چه حد موفق به تحقق این اهداف شدیم، واقعیت این است که حتی ۲۰% از انتظارات ما هم محقق نشد و حتی با تشدید پیگیریها به دلیل عدم حمایت از برنامههای سلامت دهان، هیچ گاه موفق به پاسخگویی نیازهای جامعه نشدیم. شاهد مدعا این که با تغییر مدیران، تمام برنامهها به اجرا گذاشته شد و نیازهای مردم با دید واقع بینانهتری مورد توجه و حمایت قرار گرفت.
– آیا در تعریف اهداف و برنامهها، کشوری را به عنوان الگو مد نظر قرار داده بودید؟
ارائه خدمات سلامت دهان و دندانپزشکی پیشگیری به جوامع بشری دارای سابقهای بیش از یکصد سال در جهان است و کشورهای متعددی در این خصوص فعالیتهای گوناگونی را انجام دادهاند. گر چه در مقام مقایسه، سابقه کشور ما در امر پیشگیری از بیماریهای دهان و دندان چندان طولانی نیست، اما گنجینهای بسیار غنی از نتیجه روشها و عملکرد سایر کشورها در اختیارمان است که ما را قادر ساخته تا با اطمینان قدرت انتخاب بیشتری داشته باشیم و با استفاده از روشهای مبتنی بر شواهد علمی برای ارتقای سلامت دهان کشور اقدام کنیم. با توجه به تفاوتهایی که در سیستم سلامت در کشورهای مختلف وجود دارد، بهترین الگوی ما کشورهای اسکاندیناوی هستند، زیرا این کشورها دارای بهترین رکورد جهانی در ارتقای سلامت دهان به شمار میروند. در حال حاضر بیش از سه دهه است که اکثر کودکان در این کشورها پوسیدگی را ندیده و نمیشناسند؛ البته ما هم در صورت حمایت، با تدارک امکانات لازم قادر به رسیدن به جایگاه مشابهی در میان کشورهای جهان هستیم.
– افق ۱۴۰۴ برای رسیدن به حد آرمانی سلامت دهان چگونه تعریف شد؟
حد آرمانی سلامت دهان شرایطی است که در آن کلیه افراد جامعه فاقد پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه باشند. همان طور که قبلا گفته شد امکان دسترسی به چنین جایگاه والایی، حتی با صرف حداقل هزینه نیز کاملا امکانپذیر است، اما در حال حاضر با توجه به محدودیتهای مختلف، تصمیم بر این است که شاخص سلامت دهان کودکان ۱۲ ساله که یک شاخص بینالمللی است تا سال ۱۴۰۴ به زیر عدد یک برسد. این شاخص بر اساس آخرین آمار پیماش کشوری در سال ۱۳۹۱، برابر با ۲/۰۹ است. بدیهی است که تنها راه رسیدن به این هدف انتخاب روش پیشگیری از بروز پوسیدگی با رویکرد خودمراقبتی است.
– رسیدن به این افق چه زیر ساختهایی را نیاز دارد و طی دوره مسئولیت شما تا کجا پیش رفت؟ آیا به اهداف تعریف شده نزدیک شدید؟
در رابطه با زیرساختهای لازم برای ارتقای سلامت دهان میتوان به حداقل سه مورد اصلی اشاره کرد: ۱) منابع لازم که شامل نیروی انسانی مناسب و اعتبارات است، ۲) قوانین و مقررات حمایت کننده و ۳) ادقام خدمات پیشگیری در PHC و همکاریهای بین بخشی. حضور تعدادی از فارغالتحصیلان خارج از کشور در رشته سلامت دهان و نیز راهاندازی رشته تخصصی سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی در ایران به منظور تامین نیروی متخصص جهت مدیریت برنامههای ارتقای سلامت دهان قدمی بسیار مهم، اساسی و در مسیر توسعه پایدار محسوب میشود، اما در حیطه تربیت نیروی حد واسط برای انجام مداخلات آموزشی، پژوهشی و کلینیکی لازم، علیرغم توجیهات همه جانبه، چندان موفق نبوده و کمبود شدیدی از این عضو مهم از تیم دندانپزشکی در سراسر کشور ملاحظه میشد. تکنسین سلامت دهان یکی از کلیدیترین عضو تیم سلامت دهان محسوب میشود که با خدمات پیشگیری آنها میتوان شعار و هدف «ایران بدون پوسیدگی تا سال ۱۴۰۴» را محقق ساخت.
اما در خصوص اعتبارات مورد نیاز برای ارتقای سلامت دهان، علیرغم دو برابر شدن بودجه سالانه در سال دوم مسئولیت اینجانب، این اعداد به هیچ وجه پاسخگوی نیاز واقعی گروههای هدف برنامههای ارتقای سلامت دهان کشور نبود. تصویب طرح وارنیش فلوراید در زمان وزارت خانک دکتر وحید دستجردی حدود ۲۰ میلیارد تومان بود، که فقط یک چهارم آن تامین اعتبار شد که بخش کوچکی از نیازها را فقط برای یک بار تامین کرد. در خصوص تامین ردیف اعتباری خاص برای پرداخت سرانه سلامت دهان و نیز ارائه پیشنهاد برای برقراری مالیات شکر، مشابه مالیات سیگار اقدام شد تا بخشی از آن برای ارتقای سلامت دهان اختصاص یابد، ولی هیچ کدام مورد توجه مسئولین وقت وزارت بهداشت قرار نگرفت. استمرار در مداخلات آموزشی و کلینیکی تاثیر مستقیمی در میزان موفقیتها داشته و تغییر در میزان اعتبارات میتواند باعث از بین رفتن زحمات و بودجه صرفشده در زمانهای گذشته شود، همانگونه که اگر ما پس از سالها مسواک زدن فقط یک ماه این عمل را قطع کنیم، نتیجه سالها زحمت و هزینههای صرف شده با بروز پوسیدگیهای جدید پایمال میشود و نتایج مثبت قبلی را هم از بین میبرد. همچنین در تلاشهای انجام شده در حیطه اصلاح قوانین و مقررات موجود یا تدوین قوانین و مقررات جدید در رابطه با تشکیلات اداره سلامت دهان به هیچ وجه نظر مساعدی وجود نداشت. اصولا موقعیت تشکیلاتی دفتر سلامت دهان یکی از چالشهای اصلی ما بود که به عنوان جایگاهی بتواند سلامت دهان را در سطح ملی ساماندهی کند؛ با کمک و مساعدت اساتیدی که پس از تغییرات انجام شده در دبیرخانه دندانپزشکی و تخصصی همکاری خود را در حوزه ستادی وزارت بهداشت آغاز کردند، به تدریج مقدمات اصلاح تشکیلات و تبدیل دفتر سلامت دهان به اداره سلامت دهان فراهم شد.
اما بر اساس نظریات سازمان بهداشت جهانی، در شرایطی که منابع محدود باشد ناچاریم کلیه برنامهها و اقدامات را به امر پیشگیری در گروههای هدف متمرکز کنیم. مفهوم این جمله این است که حتی میتوان با وجود محدودیتها هم به امر پیشگیری توجه کرد و از نتایج آن جامعه و گروههای هدف را بهرهمند ساخت. یکی از زیرساختهای لازم برای ارتقای سلامت دهان، بهبود سطح سواد سلامت دهان و دندان مردم در جامعه است تا از طریق بسیج اطلاعرسانی عمومی، اهمیت سلامت دهان و دندان در جامعه مطرح و نقش مراقبتهای فردی تاکید شود. در این خصوص علیرغم برگزاری جلسات هماهنگی در صدا و سیما از آنجا که ما قادر به تامین هزینه ریالی برنامههای مربوطه و حتی پخش تیزرهای تبلیغاتی نبودیم، به مرحله اجرا و عمل نرسید و صرفا موفق به تهیه تعداد محدودی CDهای آموزشی در تهران و بعضی از شهرستانها شدیم که به صورت محدود مورد استفاده کودکان گروه هدف در دبستانها قرار گرفت.
یکی دیگر از بسترهایی که سازمان بهداشت جهانی برای ارتقای سلامت کودکان تاکید میکند، ارتقا سلامت دهان کودکان در مدرسه است (School Oral Health). این فعالیت که در سالهای قبل نیز مورد توجه قرار گرفت با تمدید تفاهم نامههایی با وزارت آموزش و پرورش و سازمان بهزیستی پیگیری شد. مداخلات انجام شده در سالهای قبل با استفاده از دهانشویه فلوراید بود که طبق تفاهمات و قرارهای قبلی بایستی وزارت بهداشت، دهانشویه را در اختیار وزارت آموزش و پرورش قرار میداد تا دانشآموزان، زیر نظر معلمین داوطلب یا مربیهای بهداشت مدرسه به صورت نظارتشده از آن استفاده کنند. ضمن اینکه تناقضاتی در مفید بودن یا نبودن دهانشویه فلوراید مطرح بود، هیچ گونه اطلاعاتی برای تعیین میزان اثر بخشی آن وجود نداشت چون در آن زمان هیچگونه اطلاعاتی از کودکان ثبت نمیشد. به همین دلیل در سال ۹۱ پس از بررسیهای مجدد و کسب تاییدیه کمیته کارشناسی وزارت بهداشت، قرار شد که از سال ۱۳۹۲ به بعد، از وارنیش فلوراید به جای دهانشویه فلوراید استفاده شود. ارائه این خدمت پس از آموزش بهداشت، انجام غربالگری و ثبت وضعیت سلامت دهان کودکان انجام میگرفت تا امکان ارزیابیهای بعدی و میزان اثربخشی مداخلات نیز میسر شود. اما نظر به محدودیت اعتبارات، این امر صرفا برای کودکان بدو ورود به دبستان قابل اجرا بود و البته به همین دلیل هیچ گاه امکان ارائه مداخلات پیشگیری برای کلیه کودکان دبستانی فراهم نشد. بنابراین در پاسخ به قسمت آخر سوال شما بایستی اذعان کنم که تحت شرایط ذکرشده علیرغم وجود طرح و برنامههای مختلف، هیچ گاه زمینه و بستر لازم برای ارتقا سلامت دهان در کشور حتی برای گروههای هدف تعریفشده نیز فراهم نشد.
– نزول جایگاه اداره سلامت دهان به دفتری در ساختار وزارت بهداشت چه لطمههایی به پیشبرد سیاستها و برنامههای شما زد و اصولا چرا چنین اتفاقی در ذیل مجموعه معاونت بهداشتی وزارت بهداشت افتاد؟
سوال بسیار خوبی است، شاید برای پاسخ به قسمت آخر سوال بهتر است مقایسهای بسیار سطحی و گذرا در سیستمهای سلامت موفق داشته باشیم، در مقایسه با آن چه در این حیطه خاص در کشور ما تجربه شد. بر اساس مطالعات و آنچه شخصا در سایر کشورها شاهد بودم، در کشورهای توسعه یافته، مسئولیت هر گونه تصمیمگیری، به طور رسمی به یک تیم کارشناسی سپرده میشود. این تیم کارشناسی با تهیه یک جدول زمانبندی تمام اقداماتی را که بایستی از ابتدا تا انتها انجام دهد در غالب این برنامه تنظیم میکند. مراحل انجام کار نیز به صورت کاملا علمی و با بررسیهای همه جانبه انجام میگیرد. یافتههای اولیه کارشناسان در چند مرحله به افراد ذیصلاح در حوزههای مختلف ارسال شده و پس از اعمال کلیه نقطهنظرات مفید و رعایت جمیع جهات قانونی، حقوقی، مالی و غیره تاثیرات کوتاه و بلند مدت و انجام اصلاحات لازم، گزارش نهایی برای تصویب به بالاترین مرجع تصمیمگیری ارسال شده، به نحوی که هیچ کس قدرت تغییر آن را به غیر از مرجع مذکور نداشته باشد. به همین دلیل اینگونه مصوباتی که با دقت لازم تدوین شود سالهای متمادی مورد استفاده همگان قرار میگیرد. اما برعکس در موارد گوناگونی از جمله تغییر اداره به دفتر سلامت دهان در وزارت بهداشت، که بدون انجام مطالعه و سنجش ابعاد مختلف موضوع انجام گرفت، عوارض زیادی بود که متوجه آحاد مردم شده و این در حالی است که حتی کسی حاضر به قبول مسئولیت آن نیست.
هر برنامهای در حوزه وزارت بهداشت دارای ماموریتی است که تشکیلات مربوطه بِستری است برای رسیدن به اهدافی که قانون به عهده وزارت بهداشت گذاشته است. هدف و شرح وظایف اداره سلامت دهان و دندان از ابتدای تشکیل آن در سال ۱۳۶۷ (اداره سلامت دهان و امور دندانپزشکی) توسط اینجانب ارتقای سلامت دهان در کشور بوده است، اما تبدیل آن به دفتر و قرار گرفتن آن دفتر زیر نظر واحد غیر واگیر دارای تبعات متعددی بود که توصیف آن نامتناهی و خارج از وصف در این مرقومه است. تقاضای بودجه مورد نیاز در طول آن سالها هیچ گاه محقق نشد چون «دهان و دندان» نه تنها هیچ گاه در اولویت نبود، بلکه با قرار گرفتن در آخر لیست واحد غیرواگیر، هیچ گاه موفق نشد که پاسخ مناسبی به نیازهای پیشگیری جامعه بدهد که به حد یک اپیدمی واقعی رسیده بود. به عنوان مثال، در مورد واحدهای متناظر این دفتر در استانهایی که توسط دندانپزشکان مدیریت میشد، با این تغییر تحت نظر یک کارشناس امور بهداشتی قرار گرفتند، به نحوی که بایستی در مورد مسایل و امور دندانپزشکی استان از کارشناس بهداشتی مافوق کسب تکلیف میکردند. با ذکر این مثال میتوان میزان روحیه و انگیزه مدیران سلامت دهان و دندان سراسر کشور را در طول این سالها سنجید. در سختی این سالها همین بس که بگویم نه پول بود و نه احترام و حمایت و جایگاه شغلی، عوامل مهمی که لازمه هرگونه حرکت و تلاش مفید برای رسیدن به اهداف متعالی ارتقای سلامت دهان در سطح ملی است.
– به نظر شما آیا مدیران جایگزین در دولت یازدهم توانستند به اهداف و برنامههای افق ۱۴۰۴ نزدیک شوند؟
تیم دندانپزشکی وزارت بهداشت در دولت یازدهم بسیار منسجم و تشکیلاتی عمل نموده، اولین دستاوردهای این تیم، کمک به تشکیل مجدد اداره سلامت دهان و تعیین مدیریت حوزه درمان دندانپزشکی است که امید داریم با این تغییرات شاهد پیشرفتهای مثبتی در حوزه سلامت دهان و دندانپزشکی کشور باشیم. تلاشهای شبانهروزی مدیران کنونی بسیار مثالزدنی است. البته اینکه تا چه حد این فعالیتها در جهت اهداف ۱۴۰۴ باشد، باید اقرار کرد که گرچه اکثر فعالیتها در جهت رسیدن به اهداف مذکور است، اما علیرغم صدور دستوالعملهای متعدد در حمایت از دندانپزشکی پیشگیرانه که تنها راه رسیدن به اهداف ۱۴۰۴ است، گاهی شاهد حرکتهایی مثل ایجاد واحد دندانپزشکی شبانهروزی در بیمارستانها هستیم که فاصله زیادی با اهداف ملی ۱۴۰۴ دارد. این در حالی است که هنوز تعداد ۲۰۰۰ از مجموع ۵۰۰۰ مرکز بهداشتی درمانی کشور فاقد واحد دندانپزشکی هستند. با توجه به محدودیت منابع، برای رسیدن به اهداف ۱۴۰۴ اولویت اصلی بایستی پیشگیری باشد، زیرا ما میدانیم که برای سطح دوم خدمات (خدمات درمانی) نیاز به هزینههای کلانی است که در صورت تامین و هزینهکرد، این اعتبارات کوچکترین تغییری در شاخصهای سلامت دهان به وجود نمیآورند، زیرا تمام هزینههای انجام شده، بخش D شاخص سلامت دهان یا دندانهای پوسیده را تبدیل به F یا دندانهای پرشده (ترمیم شده) میکنیم و لذا تغیر یا بهبودی در مقدار شاخص DMFT دیده نخواهد شد. در حالی که اگر بودجه صرف شده برای درمان، برای سالم نگه داشتن دندانهای سالم هزینه شود، با هزینهای بسیار کمتر میتوان پوشش پیشگیری گستردهتری را در سطح کشور عملیاتی کرد. به عبارتی به صورت تقریب میتوان گفت که هزینه ترمیم یک دندان برابر است با هزینه یک سال مراقبتهای پیشگیری از تمام دندانها. اینجا نقش مسئولین و تصمیمگیران حوزه سلامت است که در سالهای اقتصاد مقاومتی کدام را به صرفه و صلاح تشخیص دهند. اصولا این یک اشتباه است که دولت بخواهد خود را موظف به ارائه کلیه خدمات دندانپزشکی به همه مردم بداند. برعکس وظیفه دولت حمایت از اقشار آسیبپذیر و در معرض خطر جامعه است تا از این طریق عدالت اجتماعی تحقق یابد. البته بدیهی است که سایرین میتوانند از امکانات بخش خصوصی یا بیمههای تکمیلی بهرهمند شوند.
بر اساس برنامهیزی اولیه قرار بر این بود که به دلیل محدودیت منابع، از سال ۱۳۹۳ برنامه پوشش خدمات پیشگیری برای کودکانی که در همان سال متولد میشوند آغاز شود و پس از آن هر سال متولدین جدید به این گروه تحت پوشش اضافه شوند. با اجرای این برنامه تا سال ۱۴۰۴ امکان اینکه کلیه کودکان زیر ۱۲ سال تحت پوشش مراقبتهای سلامت دهان قرار گرفته و دچار پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه نباشند پیشبینی شده بود. اما در مرحله عمل باز هم به دلیل محدودیت منابع، گروه هدف کودکان زیر ۶ سال حذف و پوشش کودکان گروه سنی دبستان با هدف کنترل پوسیدگی دندانهای دائمی مورد تصویب قرار گرفت. البته بر اساس توصیه مبتنی بر شواهد علمی موجود، اولین ملاقات کودک بایستی از زمان رویش دندان (۶ ماهگی) تا قبل از اولین سالگرد تولدش انجام گرفته و پس از آن این مراقبتها باید ترجیحا همه ساله هر ۶ ماه یک بار انجام گیرد تا ضمن انجام معاینه و تاکید بر مراقبتهای فردی صحیح، چنانچه مشکلی ملاحظه شد با تشخیص و درمانهای زود هنگام از گسترش ضایعات جلوگیری شود. با تحت پوشش قرار گرفتن این گونه خدمات پیشگیری (سطح یک) توسط بیمههای پایه، عملا امکان دسترسی آسانتر برای کلیه کودکان زیر ۱۴ سال فراهم شده است.
– یکی از رخدادهای مهم در حوزه سلامت دهان افزایش پوشش بیمهای خدمات پیشگیرانه دندانپزشکی در شورای عالی بیمه بود. اما آیا این مصوبه اجرایی شد و بیمههای پایه زیر بار پوشش این خدمات رفتند؟
با عنایت به محدودیت منابع ذکر شده طی سالهای ۸۹ تا ۹۴، پیوسته تلاش میشد که طی جلساتی در وزارت رفاه، سازمانهای بیمهگر را قانع کنیم که برای پوشش خدمات دندانپزشکی به بیمهشدگانی که بابت خدمات دندانپزشکی حق بیمه پرداخت میکنند اقداماتی انجام دهند، اما با طفره رفتن این چنین استدلال می کردند که بیش از ۴۰۰ خدمت در دندانپزشکی وجود دارد که برای سازمانهای بیمهگر مقدور نیست که این خدمات را پوشش دهند. ما هم استدلال و اصرار میکردیم که اگر شما نمیتوانید این خدمات را پوشش دهید، حداقل تعداد محدودی از خدمات پیشگیری را تحت پوشش قرار دهید تا امکان کنترل بیماریهای شایع دهان که همان پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه است میسر شود. ضمنا کنترل این بیماریها یکی از ۵۲ شاخص تعریفشده برای عدالت در سلامت، مصوبه هیئت دولت است که وزارت بهداشت موظف به تلاش برای تحقق آنها است. اگر دولت مصمم به ارتقای این شاخصهاست به هر حال کلیه دستگاههای اجرایی بایستی به سهم خود در بستر سازی و تحقق آن تلاش کنند.
نهایتا با همت و نقش کلیدی تعداد محدودی از همکاران عزیز که تعدادشان کمتر از تعداد انگشتان یک دست است، پیشنهاد پوشش ۱۰ قلم از خدمات دندانپزشکی پیشگیرانه در شورای عالی سلامت به تصویب رسید و سپس توسط هیات محترم دولت برای اجرا ابلاغ شد. سپس این خدمات در غالب برنامه پزشک خانواده قرار گرفت تا امکان دریافت خدمات پیشگیری را برای دارندگان دفترچه بیمه روستایی از طریق تامین سرانه به طور کاملا رایگان میسر کند. اما کسانی که دارای دفترچه بیمه شهری هستند باید سی درصد هزینهها را به عنوان فرانشیز پرداخت کنند. البته بر اساس مصوبه وزارت بهداشت، ارائه خدمات پیشگیری در مدارس کل کشور کاملا رایگان است.
در اینجا بایستی از بیمه نیروهای مسلح نام برد که در حوزه دندانپزشکی بهترین نمونه ملی است که خدمات پایه و مکمل را به افراد تحت پوشش خود ارائه میکند. اما در این بین بیمه تامین اجتماعی علیرغم وجود قوانین و دستورالعمل اجرایی مربوطه، بیشترین کارشکنی و کمترین همکاری را داشته و بیمهشدگان تحت پوشش خود را از خدمات دندانپزشکی پیشگیری محروم کرده است. این وضعییت در تعداد محدودی از استانها به دلیل روابط شخصی مسئولین و با استناد به دستورالعملهای موجود اجرا میشود که امید است با دخالت مسئولین مربوطه این مشکل هر چه سریعتر بر طرف شود.
– یکی از برنامههای مهم وزارت بهداشت در دولت یازدهم تعریف طرح تحول سلامت بود. دندانپزشکی در طرح تحول چه جایگاهی داشت و چه برنامههایی در این حوزه انجام شد؟ آیا این برنامهها در امتداد افق ۱۴۰۴ بود؟
سلامت دهان بخش مهمی از سلامت عمومی است و با توجه به تعریف سلامت سازمان بهداشت جهانی که افراد بایستی از سلامت جسمی، روحی، اجتماعی و… برخوردار باشند، بدیهی است که بدون سلامت دهان تامین سلامت عمومی ممکن نیست. طی سالها طرح پزشک خانواده اجرا میشد بدون اینکه به مسئله سلامت دهان توجهی شود. این مسئله نه تنها یک غفلت بود بلکه با چنین پیشنهادی که از دندانپزشک در برنامه پزشک خانواده استفاده شود صراحتا مخالفت میشد. اما با تغییر دولت و طرح مجدد پیشنهادات قبلی مبنی بر الحاق دندانپزشک به برنامه پزشک خانواده پس از بررسی طی جلسات کارشناسی مورد تصویب وزارت بهداشت قرار گرفت و دستورالعمل آن در نسخه شماره ۱۵ برنامه پزشک خانواده قرار گرفت. اجرای این برنامه کمک موثری بود به استفاده بهینه از دندانپزشکان متعهد به خدمتی که طرح خود را در مناطق محروم و روستایی کشور طی میکنند. به عبارت دیگر با این اقدام، که در جهت تحقق عدالت اجتماعی است، امکان دسترسی بیشتری برای ساکنین مناطق کمبرخوردار به این نیروی تخصصی فراهم شد.
البته اتفاق مهم دیگری که در غالب فعالسازی مراکز بهداشتی درمانی کشور انجام گرفت، بر اساس دستورالعملهای ابلاغشده، دندانپزشکان بایستی در شیفت صبح صرفا به کارهای دندانپزشکی پیشگیری اقدام کرده و در شیفت بعد از ظهر با تعرفه دولتی نسبت به ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی اقدام کنند. در این حالت هشتاد درصد درآمد متعلق به دندانپزشک خواهد بود. البته کلیه مواد مصرفی و دستیار راسا توسط دندانپزشک تامین میشود. لذا وجود قرارداد ارائه خدمات پیشگیری با برنامه پزشک خانواده و انجام شیفت بعد از ظهر به نحوی که قبلا ذکر شد درآمد قابل قبولی را برای دندانپزشکان جوان تامین میکند تا با علاقه و رضایتمندی بیشتری به خدمت رسانی بپردازند. بازدیدهای اخیر اینجانب از مراکز بهداشتی درمانی در استانهای مختلف موید این است که مسیر انتخابشده توسط سیاستگذاران صحیح بوده؛ چون هم رضایتمندی مردم، هم رضایتمندی دندانپزشکان و هم رضایتمندی مسئولین وزارتهای بهداشت و رفاه قابل ملاحظه است. البته ممکن است هنوز این خدمات در کلیه نقاط کشور اجرا نشده باشد، ولی این راهی است که شروع شده و انشاءالله ادامه خواهد داشت و طبق برنامه بایستی در آینده کل کشور از طریق شبکه بهداشتی– درمانی تحت پوشش قرار گیرند. برای تحقق این امر بایستی بیش از ۲۰۰۰ مرکز بهداشتی درمانی کشور که در حال حاضر فاقد واحد دندانپزشکی هستند، امکانات لازم از نظر فضا، لوازم، مواد و تجهیزات را مهیا سازند.
اما تنها نگرانی موجود در رابطه با برنامه پزشک خانواده تامین اعتبارات مربوطه است که امید است به منابع پایدار تبدیل شود. در چنین حالتی میتوان اطمینان داشت که خدمات دندانپزشکان در غالب برنامه پزشک خانواده میتواند باعث ارتقاء شاخصهای سلامت دهان در سطح ملی شده و پیشبینی می شود که در راستای عدالت اجتماعی در حوزه سلامت طرحی موفق خواهد بود.
– تشکیل شورای سلامت دهان چه تاثیری در پیشبرد سیاستهای پیشگیرانه دندانپزشکی داشته و چه نقشی را در این زمینه ایفا کرده است؟
تشکیل شورای سلامت دهان با حضور ۲۰ نفر از صاحبنظران و اساتید با تجربه دانشگاهی به ریاست مقام عالی وزارت امری بیبدیل در حوزه سیاستگذاری سلامت دهان و دندانپزشکی کشور است که توانسته منشا اقدامات جدیدی باشد که امید است انشاءالله منجر به ارتقای سلامت دهان مردم کشور عزیزمان شود. از دید اینجانب فعالیتهای شورا را میتوان در چند گروه دستهبندی کرد. اول، تشکیلات حوزه دندانپزشکی و سلامت دهان، دوم، تامین نیروی انسانی دندانپزشکی و سلامت دهان، سوم، تامین منابع مالی پایدار در حوزه دندانپزشکی و سلامت دهان و چهارم، تدوین تفاهمنامه و دستورالعملهای اجرایی، پیگیری قوانین مرتبط که همگی به حوزههای مختلف بهداشت، درمان و آموزش حوزه دندانپزشکی مربوط میشود. عملکرد این شورا با حمایتهای وزیر محترم بهداشت توانسته منشا اصلاحات قابل توجهی باشد که آثار آن در رابطه با ارتقای سلامت دهان گروههای هدف کشور سالهای آتی قابل ارزیابی است. البته شورای سلامت مسئولیت اجرایی ندارد و واحدهای مربوطه در حوزههای بهداشت، درمان و آموزش عهدهدار فعالیتهای اجرایی مربوطه هستند.
شرایط قبل از تشکیل شورا به نحوی بود که واحدهای سلامت دهان و دندانپزشکی در حوزه معاونتهای مختلف به صورت جزایر مستقلی عمل میکردند که هیچگونه هماهنگی بین آنها وجود نداشت و این خود تبعات زیانباری را به دنبال داشت. حضور شورا تا حد قابل توجهی توانسته این مشکل را حل کند، به غیر از حوزه تجهیزات دندانپزشکی که امید است در این قسمت نیز توفیقاتی حاصل شود. حمایت از تولیدات داخلی دندانپزشکی علیرقم دستورات موکد مقام معظم رهبری و ریاست جمهور هنوز در برخی موارد رعایت نمیشود. استانداردهای واردات کالاهای دندانپزشکی در اکثر موارد تعیین نشده و زمینههای سوءاستفاده و فساد را در این صنف افزایش میدهد. روشهای تبلیغاتی بسیار نامطلوب شان دندانپزشکان را در حد فروشنده یک بقالی یا سوپر مارکتی پایین آورده است. مسئله گمرک و مالیاتهای تعیینشده برای کالاهای پیشگیری موجب افزایش بهای اقلام بهداشتی شده و امکان دسترسی بسیاری از مردم کشور را کاهش میدهد. مشکلاتی از این قبیل بسیار زیاد است که بایستی در آینده جزو دستور کار شورا برای سیاستگذاریهای لازم قرار گیرد.
از آنجا که مشکل یک نفر میتواند به نوعی مشکل عموم هم باشد، ضروریست تا با اعلان تلفن یا ایمیلی امکان دسترسی و ارتباط مستقیم عموم مردم اعم از دندانپزشک و غیر دندانپزشک به شورا میسر شود تا از این طریق امکان ساماندهی اساسی در همه ابعاد حوزه دندانپزشکی کشور امکان یابد.
در پایان امیدوارم در زمان مناسب پس از ساماندهی لازم در حوزه سلامت دهان و دندانپزشکی کشور، زمینه برقراری مراودات خارجی به منظور تبادل نظر و کمک به ارتقای سلامت دهان در سایر کشورها، با اولویت کشورهای کمدرآمد یا دارای درآمد متوسط نیز مد نظر برنامههای شورای سلامت قرار گیرد. انشاءالله.